Anne Coppel revient avec Elliot Imbert (1) sur l’histoire du premier kit Francais d’injection à moindres risques.
J’ai connu Elliot Imbert en 1989. Médecin généraliste au centre de santé municipal d’Ivry, il faisait alors la tournée des pharmaciens de sa ville en leur demandant de donner un message et un tampon d’alcool en délivrant des seringues. Il faisait partie de ceux qui ont spontanément fait de la réduction des risques avant même d’avoir les mots pour le dire. Une histoire exemplaire, celle du Stéribox®, commence.
Comment as-tu eu l’idée de faire un kit ?
Au centre de santé d’Ivry-sur-Seine (2), nous avions une consultation d’addictologie que fréquentaient une vingtaine d’usagers. Un sur deux était séropositif, il était urgent d’éviter qu’ils se contaminent tous. Ce sont les patients qui m’ont alerté et c’est avec eux que nous avons cherché comment faire. J’avais suivi certains de ces jeunes quand ils étaient gamins, je les traitais pour des angines quand ils avaient 14 ans et je les retrouvais à 20 ans contaminés par le sida. Annoncer une séropositivité, à l’époque, équivalait à annoncer un arrêt de mort. Avec deux collègues, Danièle Gillis et Marie-Christine Charansonnet, on a voulu comprendre comment ils faisaient, comment ils se procuraient leurs seringues et quelles seringues ils utilisaient. Il nous fallait comprendre comment ils s’injectaient. En médecine, l’auto-injection intraveineuse à une main, ça n’existe pas. Ce n’est pas enseigné. La seule injection intraveineuse qui existe, c’est celle faite à deux mains par l’infirmière. À une main, c’est acrobatique: mettre un garrot, trouver la veine, faire la tirette pour être sûr d’être dedans, enlever le garrot, faire coulisser le piston sans à-coup en évitant l’obstruction des veines. Les usagers redoutaient les seringues qui écorchent les veines, celles qui se bouchaient. Le mode d’emploi officieux de l’auto-injection circulait entre injecteurs, il fallait le rectifier et élaborer avec eux un nouveau mode d’emploi « à risques réduits ».
L’urgence, c’était bien sûr le sida, mais nous voulions aussi prévenir les abcès, les septicémies, les endocardites. Nous avons compris que « les poussières » sont des endotoxines venant des bactéries de la peau.
En médecine, l’auto‐injection intraveineuse à une main, ça n’existe pas.
Nous avons expliqué qu’un tampon d’alcool préalable était la meilleure prévention, qu’un nouveau shoot n’était pas la bonne solution, et que « faire les cotons » provoquait des « poussières ». Il a fallu trouver les arguments pour que les usagers adoptent le tampon d’alcool, et ça a marché. À la fin des années 1990, plus de 80 % d’entre eux désinfectaient avant d’injecter.
Lorsque les seringues ont été mises en vente libre, nous avons tout de suite pensé que les pharmacies étaient des lieux stratégiques : tous les injecteurs les fréquentaient. On a commencé à faire la tournée des pharmaciens d’Ivry. Un à un, nous les avons convaincus de donner un tampon d’alcool avec chaque seringue vendue, avec une information sur les bonnes pratiques d’injection: une seringue neuve chaque fois que possible.
L’année suivante, nous avons commencé à travailler avec les injecteurs sur le projet d’une pochette contenant une seringue. La seringue préférée était la « Becton Dickinson », conçue pour l’injection sous-cutanée du diabétique, mais qui fonctionnait très bien pour l’injection intraveineuse. Son biseau trilobé était très apprécié des usagers car la blessure des parois de la veine était minime, la lubrification du piston était très bonne, il coulissait sans à-coups, et le risque d’« envoyer à côté » diminuait. Dans la pochette, il y avait donc une seringue, un tampon alcoolisé, un message de prévention et un « képa » contenant un préservatif et le « droit » à un test de dépistage gratuit du VIH au centre de santé.
Mais, même après la libéralisation des seringues, la plupart des pharmaciens ne voulaient pas de toxicomanes dans leurs officines.
Oui, on était à contre-courant! En banlieue parisienne, il n’y avait pas d’immeuble sans au moins un usager d’héroïne, souvent contaminé par le sida. Nous avions choisi de travailler dans les centres de santé parce que nous avions une approche communautaire, qui permet de faire à la fois du soin et de la prévention, et de le faire pour tous les habitants. Nous voulions donner toute sa place à la prévention, et les pharmaciens étaient en première ligne. En 1987, les seringues avaient bien été libéralisées, mais aucune mesure d’accompagnement des pharmaciens n’avait été prévue. Or à cette époque, ils voulaient – comme la plupart des médecins – avoir le moins souvent possible affaire à cette « clientèle ».
Qui a subventionné cette première action?
La municipalité et l’Agence française de lutte contre le sida (AFLS) (2) en 1990. Avant cette date, il n’y avait pas eu de campagne de prévention du sida pour les usagers. Les « toxicomanes » ne fréquentaient pas le système de soins, mais ils fréquentaient tous les jours la pharmacie.Nous avons réussi à convaincre la municipalité, grâce à un élu dont un des proches était malade. Notre première
pochette, « Qui s’y frotte s’y pique », nous a permis d’impliquer 18 des 20 pharmaciens de la ville, mais surtout, les usagers nous ont dit ce qu’il manquait pour en faire un « vrai kit »: de l’eau stérile, de l’acide citrique, un filtre, un récipient métallique. Et les pharmaciens nous ont dit: « si vous voulez qu’on continue, il faut vendre ce kit comme un produit pharmaceutique ». Élever le kit au rang d’un produit de qualité pharmaceutique était ce que nous appelions de nos vœux.
Lui donner un nom éviterait à l’acheteur de seringues d’être stigmatisé dans l’officine. Il ferait la queue, comme tout le monde. Et voilà le premier Stéribox® (au packaging illustré par Wolinski avec le slogan « À chacun la sienne ») mis en vente dans les 20 pharmacies d’Ivry, en septembre 1992, au prix de 2 seringues de l’époque (5 francs). Succès rapide. Les acheteurs venaient des villes voisines, et ils demandaient le kit aux pharmaciens de leur quartier.
En 1992, nous avons créé l’association Apothicom, l’AFLS a fait fabriquer 200000 kits pour l’Île-de-France et la région PACA, les réseaux ville-hôpital les ont diffusés auprès des pharmaciens de leur secteur : la prévention du sida était alors une priorité.
En 1994, Simone Veil, la ministre de la Santé a décidé d’étendre le programme au niveau national. Pour que le Stéribox® soit disponible dans toutes les pharmacies françaises, nous avons décidé de céder la marque gratuitement à l’État, ce qui était pour nous la meilleure garantie de qualité et de pérennité du programme de prototypes, d’essais de stérilisation. Des prototypes étaient fabriqués, stérilisés, testés puis proposés aux usagers. Les gens d’Asud encourageaient la démarche et donnaient leur avis, jusqu’au jour où le Stéricup® est devenu un « produit pharmaceutique » comme un autre, disponible en pharmacie dans le Stéribox®.
En 1996, le ministère de la Santé a choisi une autre seringue à insuline que celle que les usagers avaient plébiscitée, et les ventes de Stéribox® ont rapidement chuté: en trois mois, elles sont passées de 185000 à 145000 par mois. Les usagers se plaignaient à leurs pharmaciens, ils demandaient des seringues, mais « pas celle du Stéribox® », les préconisations de réduction des risques devenaient inaudibles. L’État ne jouait pas son rôle de garantie de la qualité de cette action. Le calcul était simple. La baisse des ventes de Stéribox® signifiait 60000 injections par mois qui se faisaient sans la « protection » du matériel stérile associé, entraînant un retour aux anciennes pratiques à risque.
J’ai fini par appeler Jean-François Girard, le directeur général de la Santé, avec qui j’avais signé la cession gratuite de la marque Stéribox®. « Eh bien, vous n’avez qu’à assigner l’État en justice », m’a lancé un des fonctionnaires du ministère. Il ne s’attendait pas à ce que je le fasse…
J’ai donc assigné l’État français, avec pour principal soutien les usagers. Ce n’était pas évident d’attaquer l’État, mais j’étais sûr de moi. Apothicom a payé un avocat, fait une campagne de presse, et nous avons gagné ce procès le 22 janvier 1997. J’ai obtenu un franc de dommages et intérêts, Apothicom a pu être remboursée de ses frais et, surtout, les bonnes seringues ont repris leur place. Le tribunal m’a redonné la marque, ce qui m’a permis de faire évoluer le Stéribox®.
Nous savions en effet que le kit était incomplet: les préparations d’injections se faisaient encore dans le « cul des canettes » de bière ou avec des cuillères qui passaient de main en main, des filtres de cigarettes partagés faisaient office de filtre, il fallait intégrer dans le Stéribox® une cupule stérile pour éviter les bricolages et un filtre stérile. Mais il allait falloir à nouveau batailler, car aucun labo pharmaceutique n’acceptait de travailler à un tel projet. Une cuillère qui aiderait les toxicomanes à se droguer ? Impossible! Inventée par un médecin de banlieue en procès avec l’État? Trop risqué! J’ai donc dû me débrouiller. Deux ans de travail, de fabrique de moules expérimentaux, de prototypes, d’essais de stérilisation. Des prototypes étaient fabriqués, stérilisés, testés puis proposés aux usagers. Les gens d’Asud encourageaient la démarche et donnaient leur avis, jusqu’au jour où le Stéricup® est devenu un « produit pharmaceutique » comme un autre, disponible en pharmacie dans le Stéribox®.
Une cuillère qui aiderait les toxicomanes à se droguer? Impossible !
Restait à développer un filtre membranaire, spécifiquement dédié à l’usage de drogue, qui rendrait le liquide « limpide » et « transparent » afin d’éviter les dégâts causés par l’injection de particules. En 2002, le Stérifilt® était mis au point et disponible, et peu à peu adopté dans une quinzaine de pays, et dans la plupart des salles d’injection. La filtration membranaire évite des ennuis sérieux comme les « mains de Popeye » et d’autres problèmes.
Que réponds-tu aux accusations de profits lucratifs qu’Apothicom ferait sur le dos des usagers ?
En 2007, face au succès inattendu des Stéricup® et Stérifilt® à l’étranger, nous avons créé une SARL pour pouvoir exporter, investir dans des outils industriels et innover, une société constituée de deux actionnaires : Apothicom et moi-même. L’association a posé une condition: que la société ne distribue pas de dividendes, et que les bénéfices soient tous réinvestis en recherche clinique, développement et en investissements. Cette SARL existe depuis dix ans, aucun dividende n’a été distribué depuis sa création. Les comptes sont publiés et tout un chacun peut les vérifier.
On parle de monopole détenu de fait par Apothicom
L’idée selon laquelle Apothicom détiendrait un monopole est fausse: il existe des cupules, des filtres, des acides stériles et des seringues concurrents disponibles en France comme à l’étranger. On ne saurait nous reprocher que le matériel Apothicom soit choisi car moins cher et plébiscité par les usagers.
Depuis 2002, le Stéribox® est toujours vendu 1 €, alors que la subvention versée par l’État aux fabricants n’a pas augmenté. Cette aide de l’État (0,39 € par Stéribox®) est décisive: c’est elle qui permet de contenir le prix du Stéribox® à 1 €. S’il était « libre » et sans aide de l’État, le prix commercial « normal » du Stéribox® serait de 2 à 3 € en officine.
Les Stéricup® et Stérifilt® sont nés, en France, de l’expertise des usagers. Mettre au point des outils de prévention à partir des besoins des injecteurs, les tester en partenariat avec les acteurs de terrain: c’est cela la marque d’Apothicom. S’ils sont efficaces, nous investissons nous- mêmes dans des outils industriels pour les fabriquer à bas prix, et garantir leur qualité.
Diffuser plus de seringues est le seul levier qui a prouvé son efficacité pour
contenir l’épidémie d’hépatite C
En augmentant les volumes, nous avons pu abaisser les prix. La pharmacie reste le premier
fournisseur de seringues en France, elles doivent y rester à bas prix. Dès que leur prix augmente en officine, leur réutilisation augmente et le nombre de nouveaux cas d’hépatite C augmente parallèlement. Dès qu’elles sont gratuites (comme dans les programmes d’échange
en pharmacie, par exemple), les seringues sont moins réutilisées. On est encore loin d’atteindre l’objectif « un shoot = une seringue » puisqu’il y a encore 3000 à 5000 nouveaux cas d’hépatite C par an (10 contaminations par jour), dont les usagers sont les premières victimes. Diffuser plus de seringues, en augmentant le nombre de lieux de distribution et leur accessibilité, et en les rendant gratuites en pharmacie, comme cela se fait au Royaume-Uni, au Canada ou au Portugal, est le seul levier qui a prouvé son efficacité pour contenir l’épidémie d’hépatite C. L’accessibilité en pharmacie du matériel d’injection est donc selon nous une priorité, le bas prix du Stéribox® en étant son corollaire.
Et maintenant ?
Nous venons de « terminer » la mise au point du Stérifilt+®, un filtre à seringue totalement stérilisant. Nous avons vérifié son acceptabilité auprès de 250 usagers, dans cinq pays, dont la France. Il rend le liquide non seulement limpide, mais aussi « stérile », est universel, compatible avec tous les matériels, à un prix accessible. L’efficacité de la filtration membranaire obtenue par les filtres toupie peut être ainsi mise à la disposition du plus grand nombre. Ce nouveau filtre est prêt, nous avons proposé à la Direction générale de la santé de l’inclure dans le Stéribox® pour remplacer le filtre coton.
Une injection entièrement « stérile » et accessible à tous est donc aujourd’hui possible. C’est une nouvelle étape dans la réduction des risques. L’étape d’avant la substitution injectable… mais sans risque infectieux.
Recueilli par Anne Coppel
1. Elliot Imbert est fondateur d’Apothicom et inventeur du Stéribox®.
2. Banlieue sud de Paris
3.Agence gouvernementale créée pour faire face à l’urgence du fléau, qui était également le premier financeur d’Asud.
