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E-mail

Prénom Nom

Date de naissance

Genre

Homme Femme Non-binaire Ne préfère pas le dire

Numéro de téléphone (facultatif)

Adresse

Les données ont t'il été recueillies avec l'aide d'un intervenant :

OUI NON

Nom et email de l'intervenant

Région du professionnel

Autre établissement public , privé , médico-social , précisez ci-dessous

Nom de l'établissement et/ou de la personne concernée

Difficulté citoyenne

Représentation des usagers au sein des structures Accueil discriminant dans une institution publique Accueil discriminant dans une institution privée Non-respect de vos droits de citoyen en lien avec votre consommation (refus d'un dépôt deplainte, d’accès au soin, d'une démarche administrative, etc.)

Difficulté judiciaire

Contrôle d'identité (aux abords d'un lieu de distribution de matériel stérile, violence, destruction de matériel/traitement, etc.) Contrôle routier, dépistage au volant Accès a un médecin désigné par le Procureur de la République ou l'officier de police judiciaire lors d'une G.A.V (continuité des soins TSO, vérification de lésions traumatiques visibles récentes, etc.)

Autre problématique ? détaillez ci-dessous

Le problème a-t-il déjà été soumis a une institution (hors O.D.U) ?

Oui Non

Si oui, a qui ? Ex: direction des établissements, ARS, Ordre des Médecins, Ordre des Pharmaciens, association de patients

Comment avez-vous eu connaissance de l'Observatoire du droit des usagers d'ASUD ?

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